Explorez tous les épisodes du podcast Luft nach oben - der Beatmungspodcast

Die Mechanical Power ist die Energie, die während der Beatmung auf die Lunge einwirkt. Die Mechanical Power besteht aus einer statischen (PEEP) und einer dynamischen Komponente. Die dynamische Komponente wird durch verschiedene Parameter wie Atemfrequenz, Tidalvolumen, Flussmussster usw. bestimmt. Grundidee der Mechanical Power ist jedenfalls die Zusammenführung aller Determinanten der Beatmung in einer Maßzahl. Tatsächlich gibt es tierexperimentelle Hinweise, dass es bei konstanter Gesamtenergie für die Lunge irrelevant ist, aus welchen Einzelkomponenten sie sich zusammensetzt. Allerdings gibt es doch erhebliche konzeptionelle und experimentelle Zweifel, dass wirklich alle Formen der Energieeinwirkung auf die Lunge gleich bzw. gleichwertig oder gleich schädlich sind. Neuerdings wird daher zwischen dynamischer und statischer Mechanical Power unterschieden, und außerdem die dynamische Komponente in ihre verschiedenen Unterkomponenten differenziert. Damit ist jedoch die Eleganz der einfachen Maßzahl für alle Energieeinwirkungen verloren. Nachteilig bei der Mechanical Power ist zudem, dass sie nicht total einfach zu berechnen ist. Zusammengefasst ist die Mechanical Power intellektuell bestechend, aber derzeit klinisch nutzlos.

Der Driving Pressure ist die Differenz zwischen Plateaudruck und PEEP. Er ist ein Surrogatparameter für die Energieeinwirkung pro Atemzug auf die Lunge. Amato und Kollegen haben 2015 eine retrospektive Datenanalyse und die Idee des Driving Pressure vorgestellt. Die Autoren konnten zeigen, dass die Letalität bei größerem Driving Pressure ansteigt, bei geringerem Driving Pressure sinkt. Der Driving Pressure wird nun sowohl in klinischen Untersuchungen als auch schon am Patientenbett in der Routine verwendet, um die Beatmung einzustellen. Das kann man durchaus so machen. Allerdings steht der harte Nachweis, dass die Letalität dadurch sinkt, noch aus. Die Idee ist bestechend. Vorteilhaft ist auch, dass man kein zusätzliches Equipment oder komplizierte Berechnungen benötigt. Man kann den Wert direkt am Beatmungsgerät ablesen bzw. auf einfachste Weise berechnen. Ob das unseren Patienten wirklich hilft, wissen wir jedoch noch nicht.

In der heutigen Folge besprechen wir den Spitzendruck und den Plateaudruck. Für die Dehnung und mögliche Überdehnung der Lunge ist lediglich der Plateaudruck relevant. Der Spitzendruck, aber vor allem die Differenz zwischen Spitzendruck und Plateaudruck wird durch die Gasströmung und die Atemwegswiderstände bestimmt. Ein isolierter Anstieg des Spitzendrucks weist dann auf ein Problem mit dem Atemweg hin. Bedacht werden sollte auch, dass sich Spitzen- und Plateaudruck nur bei volumenkontrollierter Beatmung relevant unterscheiden. Bei druckkontrollierter Beatmung oder BIPAP unterscheiden sich Spitzen- und Plateaudruck nicht. In der Folge diskutieren wir nach diesen Vorüberlegungen die Bedeutung des Plateaudrucks für die Einstellung der Beatmung.

Rekrutierungsmanöver wurden lange Zeit auch bei ARDS-Patienten empfohlen bzw. vorgeschlagen. Die vor allem von Burkhard Lachmann in seinem Editorial "Open up the lung and keep the lung open" propagierte Idee war, alle erreichbaren Alveolen zu eröffnen, damit das Atemzugvolumen auf mehr offenes Lungenvolumen zu verteilen und die einzelnen Alveolen somit vor Überdehnung und Scherkräften zu stützen. Leider funktioniert das jedoch nur bei gesunder oder bei Früh-ARDS, bei dem die Lunge noch nicht strukturell verändert ist. Bei fortgeschrittenem ARDS gelingt das nicht mehr, schon allein weil die abhängigen Lungenpartien voll Zellschrott und Eiter sind. Diese Alveolen kann man auch mit sehr hohen Drücken - die Lunge erheblich schädigen können - nicht eröffnen. Hier wäre die Bauchlage die sinnvollere Intervention. Daher sind Rekrutierungsmanöver eben nur bei gesunder oder noch nicht geschädigter, also tatsächlich rekrutierbarer Lunge sinnvoll. Beim fortgeschrittenen ARDS werden sie daher nicht mehr empfohlen.

In dieser Episode besprechen wir Alternativen zur Bauchlage, also die 135-Grad-Schwimmer-Position und die 90-Grad-Seitenlage. Die 135-Grad-Lagerung ist beliebt, weil sie weniger aufwändige ist und seltener zur Druckschäden führt. Allerdings gibt es für ihre Anwendung beim ARDS mit beidseitiger Pathologie keine Evidenz. Auch pathophysiologisch ist klar, dass die 135-Grad-Lagerung nicht gleich wirksam wie die echte Bauchlage sein kann. Gleichwohl hat sie genauso wie die 90-Grad-Lagerung eine vernünftige Indikation: Einseitige Pathologien und insbesondere einseitige Atelektasen.

Nach Erörterung der Wirkmechanismen der Bauchlage geht es heute mehr um praktische Aspekte: Wann ist die Bauchlage konkret indiziert? Was hat sie für Komplikationen? Wie kann man diese unwahrscheinlicher machen? Wie gehen wir praktisch vor? Wie lange sollte der Patient pro Tag auf dem Bauch liegen? Wie lange im Krankheitsverlauf? Wann hören wir mit der Bauchlagerung wieder auf? Ab sofort gehen wir in den Sommer-Modus. Die nächsten Folgen erscheinen nun nicht mehr in wöchentlichen, sondern in 4-wöchentlichen Abständen. Die nächste Folge (Folge 20: Andere Lagerungen) erscheint somit am 3.7.2026.

Die heutige Folge wurde live auf dem KOSII in Konstanz aufgenommen. Wir besprechen die Evidenz für die Bauchlage und ihre Wirkmechanismen. D.h. es geht primär um die Frage, warum die Bauchlage beim schweren ARDS die Überlebenschancen unserer Patienten verbessert. In der nächsten Folge geht es um praktische Aspekte der Bauchlage, also wann, wie lange am Tag, wie lange im Krankheitsverlauf und wie.

In der heutigen Folge sprechen wir über den PEEP bei ARDS. In der klinischen Praxis wird der PEEP oft nach der Oxygenierung eingestellt. Auch die berühmte Studie des ARDS-Network nutzte die Oxygenierung als Basis für die Einstellung des PEEP (vgl. Literatur in den Shownotes). Hier wurden die allseits bekannten FiO2/PEEP-Tabellen entwickelt, die sich auf vielen Intensivstationen finden. Die Studie zeigte keinen Unterschied in der Überlebensrate zwischen Hoch- und Niedrig-PEEP-Strategie. Möglicherweise war der PEEP in beiden Gruppen zu niedrig. Viel problematischer ist aber, die Oxygenierung als Basis für die PEEP-Einstellung heranzuziehen. Die Überlegungen dahinter besprechen wir im Podcast. Ebenso, welche Alternativen es gibt bzw. nicht gibt.

In dieser Folge sprechen wir über das Tidalvolumen (Atemzugvolumen) bei ARDS-Patienten. Lange Zeit wurden 6 mL/kg bezogen auf das Idealgewicht empfohlen. Schon seit gut 20 Jahren ist jedoch klar, dass diese strikte Empfehlung keine gute wissenschaftliche Basis hat. Daher wurden nun endlich die einschlägigen Empfehlungen und Leitlinien korrigiert. Wir sprechen auch über die notwendige Individualisierung des Atemzugvolumens und die praktischen Schwierigkeiten auf dem Weg dorthin.

Heute sprechen wir über die verschiedenen Modi der kontrollierten Beatmung. Zunächst klären wir die Begriffe druckgesteuert, zeitgesteuert, druckkontrolliert und volumenkontrolliert. Dann diskutieren wir das Flussmuster der beiden zeitgesteuerten Modi (druckkontrolliert und volumenkontrolliert) und ihre postulierten und realen Vor- und Nachteile. Schließlich besprechen wir die Indikationen der beiden Modi und ihren Abwandlungen bzw. Weiterentwicklungen.

Die Intubation auf der Intensivstation hat ganz andere Herausforderungen als die Intubation im OP. Der Gasaustausch ist oft eingeschränkt, der Patient ist in der Regel nicht nüchtern bzw. hat eine gestörte Magenentleerung, der Kopf des Patienten ist oft schlechter zugänglich als im OP, das Equipment ist oft schlechter als in der Anästhesie etc. Die Intubation kommt zwar auf der Intensivstation häufig vor. Dennoch ist die Routine aller Beteiligten in der Anästhesie in aller Regel größer. Wir besprechen, wie man diese Fallstricke beherrscht und den Intubationsvorgang so sicher wie irgend möglich macht.

In der heutigen Folge sprechen wir über die Indikation zur Intubation auf der Intensivstation. Wesentlich sind hier ein Versagen der oder Kontraindikationen für die NIV bzw. der konventionellen Sauerstofftherapie, ein Schädel-Hirn-Trauma, Vigilanzminderungen anderer Ursache, mangelnde Sekretdrainage, manifeste, nicht sofort bzw. anders behebbare Hypoxien und nicht behebbare Erschöpfung. Wir diskutieren auch, ob nur zu „Bürozeiten“ extubiert werden sollte, wenn die Intensivstation nicht rund um die Uhr mit einem Facharzt besetzt ist.

Nicht-Invasive Ventilation (NIV) gewinnt immer mehr Popularität. Wir besprechen in dieser Folge, was NIV eigentlich ist, wie diese Technik funktioniert und welche Möglichkeiten man beim Interface hat. Ebenso, wann NIV eingesetzt werden sollte, was gute und was weniger gute Indikationen sind. Besprochen werden auch die Nachteile und Kontraindikationen. Besonders wichtig: NIV sollte nicht überreizt werden. Eine notwendige Intubation sollte nicht durch NIV verzögert werden.

Sauerstoff gehört zu unseren wichtigsten Medikamenten. In der heutigen Folge besprechen wir Indikationen und Applikationsformen von Sauerstoff (verschiedene Masken, Sauerstoff-Brille etc.). Anschließend wird die HighFlow-Therapie und ihre Vorteile gegenüber der konventionellen Sauerstoff-Therapie und ihre möglichen Vorteile gegenüber der Nicht-Invasiven Beatmung (NIV, nächste Folge) diskutiert.

In der heutigen Folge geht es um die Blutgasanalyse. Diskutiert werden zunächst die möglichen Abnahmeorte (venös, gemischt-venös, kapillär und arteriell) und Probleme in der Präanalytik. Anschließend besprechen wir ein mögliches Schema zur strukturierten Interpretation der Blutgasanalyse. Hierbei steht die Oxygenierung am Anfang, wobei zwischen der Frage nach Hypoxie und Oxygenierungsstörung differenziert werden muss. Dann folgt die Interpretation des Säure-Basen-Status und des PCO2, um zwischen Azidose und Alkalose und ihrer jeweiligen Ätiologie (respiratorisch bzw. metabolisch) unterscheiden zu können. Abschließend geht es um den „Beifang“ der Blutgasanalyse, also Hb, Elektrolyte usw.

In der heutigen Folge befassen wir uns mit der Sonographie. Schon seit langer Zeit wird sie zur Detektion und Quantifizierung von Pleuraergüssen eingesetzt. Relativ neu (im Vergleich zu anderen Einsatzgebieten der Sonographie) wird sie zur Erkennung eines Pneumothorax, eines Lungenödems oder eine Pneumonie eingesetzt. Hauptvorteile der Sonographie im Vergleich zu CT und Röntgen-Thorax sind die schnelle Verfügbarkeit, die fehlende Strahlenbelastung und die geringen Kosten. Nachteilig sind Untersucherabhängigkeit mit deutlicher Lernkurve und der hohe Zeitaufwand für die Beurteilung des Lungenparenchyms. In vielen, aber nicht allen Fällen kann die Sonographie die Röntgen-Aufnahme des Thorax ersetzen oder zumindest ergänzen. Die Methode sollte jedenfalls wegen o.g. Vorteile noch weiter als bisher verbreitet werden.

Die Röntgen-Aufnahme des Thorax ist die klassische radiologische Untersuchungsmethode auf der Intensivstation. Diese wird wegen des größeren Informationsgehaltes immer mehr durch die Computertomographie abgelöst. In dieser Folge werden die Vor- und Nachteile beider Methoden und ihre jeweiligen Indikationen aus intensivmedizinischer Sicht diskutiert. Dabei wird auch angesprochen, dass das „Mitfahren des Thorax“ in der CT, weil man z.B. das Abdomen untersucht, keine besonders gute Idee ist.

Die klinische Untersuchung gerät immer in den Hintergrund gegenüber apparativen diagnostischen Verfahren – zu Unrecht. Schließlich ist die klinische Untersuchung bestens geeignet, apparative Untersuchungen, die Zeit, Geld und/oder Strahlung kosten, sinnvoll zu planen. Außerdem ist sie oft das schnellste Verfahren in kritischen Situationen, in denen man manchmal nicht warten kann, bis das Sono-Gerät vorgeglüht ist oder eine Röntgen-Aufnahme angefertigt wurde.

Heute geht es um die pathophysiologisch orientierte Therapie bei Störungen der Atempumpe, die meist mit einer Hyperkapnie einher gehen. Zunächst sollte man versuchen, kausal zu therapieren, also die Störung der jeweiligen Einzelkomponente der Pumpe direkt zu adressieren. Parallel dazu bzw. wenn das nicht geht, können wir die Einstellungen des Beatmungsgerätes verändern. Atemfrequenz und Tidalvolumen sind die entscheidenden Parameter.

Störungen des Lungenparenchyms durch Alveolarkollaps (Atelektasen) oder Eiter und Zellschrott in den Alveolen führen in erster Linie zur Hypoxie. Wenn wir die so verursachte Hypoxie behandeln wollen, müssen wir die Alveolen also eröffnen und Sekret befreien. Dazu stehen uns prinzipiell 3 Ansätze zur Verfügung: 1. Die Einstellung der Beatmung, insbesondere des PEEP. 2. Die (ggf. assistierte) Spontanatmung. 3. Die Lagerung. Alle drei Ansätze werden mit Blick auf die Pathophysiologie besprochen.

Auch in Bezug auf die klinische Symptomatik müssen O2 und CO2 getrennt betrachtet werden. Eine Hypoxie verursacht oft Abgeschlagenheit, Kraftlosigkeit und Verwirrtheit. Eine Zyanose kann, aber muss nicht auftreten. Hingegen geht eine Hyperkapnie – sofern das Atemzentrum nicht gestört ist – mit Luftnot und Unruhe einher. Schließlich ist Hyperkapnie der primäre Atemantrieb. Erst bei Hypoxie tritt ein hypoxischer Atemantrieb zu Tage. Die Atemregulation erfolgt primär aus zwei Gründen über das CO2: 1. Alarmfunktion. 2. Robustheit gegenüber (höhenbedingter) Änderung des Barometerdrucks.

Störungen des Kreislaufs wie etwa bei einer Lungenembolie können den pulmonalen Gasaustausch fast ungestört lassen oder ihn schwerwiegend beeinträchtigen. Ursächlich dafür ist nicht die Lunge, sondern u.a. der mögliche Abfall des Herzzeitvolumens. Dieser ist jedoch von Patient zu Patient sehr unterschiedlich, da er von einer kardialen Vorschädigung, von Anämie und Volumenstatus beeinflusst wird. Dies erklärt, warum die klinische Symptomatik in Bezug auf den Gasaustausch schwer vorhersagbar ist und nur bedingt mit der Größe der Lungenembolie korreliert.

In dieser Folge wird der funktionelle Aufbau des respiratorischen Systems besprochen. Hierbei wird zwischen dem Gasaustauscher, also der Lunge, und der Atempumpe unterschieden. Der Kreislauf gehört nicht zum respiratorischen System, muss aber mit betrachtet werden (nächste Folge). Störungen im Subsystem Lunge beeinträchtigen in allererster Linie die Oxygenierung. Störungen der Atempumpe vorranging die CO2-Elimination.

O2 und CO2 müssen getrennt betrachtet werden. O2 muss von außen in den Körper transportiert werden. CO2 muss aus dem Körper rausgebracht werden. Das allein verursacht wesentliche Unterschiede im Verhalten der beiden Gase. Hinzu kommen Unterschiede der physikalischen Eigenschaften. In der Folge wird die alveoläre Gasgleichung hergeleitet, die AaDO2 und der PaO2/FiO2-Quotient (Horowitz-Quotient) besprochen.

Wir - Romina Hohenhaus & Georg Mols - stellen uns vor, erzählen, warum wir den Podcast machen und wen wir erreichen wollen.